Fiches pratiques

• Les pilules contraceptives
  
  

  La composante oestrogénique des contraceptions oestro-progestatives augmente le risque thromboembolique. Cette contraception est donc contre-indiquée en cas de de pathologie thromboembolique veineuse.

  Les complications des autres indications pour lesquelles vous pouvez être anticoagulée par AVK sont aussi des complications thromboemboliques donc potentialisée par la composante oestrogénique des contraceptions oestro-progestatives.

  Ce qui revient à dire globalement que la contraception oestroprogestative est contre-indiquée chez les femmes devant avoir un traitement AVK.

  Ce qui ne veut pas dire qu'une pilule contraceptive ne peut pas être utilisée mais que cette contraception doit être effectuée par un progestatif pur et si possible micro dosé.

• Le stérilet
  
  

  Le stérilet est à éviter : chez les patients non anticoagulées, le stérilet risque de faire saignoter la muqueuse utérine (surtout lors de l'insertion) et ces saignements peuvent être augmentés par les AVK.

  Mais, si vous aviez déjà un stérilet avant le début de votre traitement anticoagulant, et si aucun problème ne survient par la suite, il n'y a pas de raison de changer.

• Les implants contraceptifs
  
  

  Les implants contraceptifs (la plupart à base de progestatif) peuvent être utilisés pour une femme sous AVK.

Globalement les AVK sont déconseillés chez les femmes enceintes mais il existe deux périodes de contre-indication plus strictes.

• Au tout début de la grossesse : Contre-indication de la 4ème et la 10ème semaine
  
  

  Vous ne devez pas prendre d'AVK entre la 4ème et la 10ème semaine de grossesse en raison du risque augmenté d'embryopathie.

• A la fin de la grossesse : Arrêt des AVK un mois et demi avant le terme
  
  

  Si une partie de la grossesse s'est déroulée sous AVK, de toutes les façons, les AVK doivent être arrêtés un mois et demi avant le terme à cause du risque de saignement important durant l'accouchement mais également pour ne pas transmettre le traitement au nouveau-né qui serait dans ce cas anticoagulé à sa naissance.

• Pour éviter une grossesse alors que vous êtes sous traitement AVK : Utilisez un moyen de contraception ou surveillez attentivement chaque fin de cycle.
  
  

  La première conséquence pour une femme sous traitement AVK, est que vous devez prendre un moyen de contraception. En effet, du fait du risque d'embryopathie, la contraception vous permettra de ne pas avoir à vous poser la question de la grossesse à chaque fin de cycle.

  Si vous n'avez pas de moyen de contraception et que vous risquez d'être en enceinte, vous devez faire très attention, à la fin de chaque cycle à la survenue de vos règles, et pratiquer un test de grossesse rapidement en cas de retard de règles.

  Si vous découvrez que vous êtes enceinte, l'AVK doit être immédiatement arrêté et remplacé par des injections d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) de type LOVENOX® 1mg/kg deux fois par jour.

• Si vous souhaitez une grossesse alors que vous êtes sous traitement AVK
  
  

  Quand vous envisagez une grossesse, vous devez tout d'abord en parler au médecin prescripteur de votre traitement AVK qui évaluera avec vous les risques liés à votre pathologie et à votre traitement et à l'obstétricien pour les risques liés à votre grossesse et à votre accouchement.

  Après l'arrêt de la contraception, à la date prévue des règles vous serez mise sous héparine.

  Si vous avez des difficultés à devenir enceinte, vous serez remise sous AVK et vous devrez alors, à chaque période mensuelle, faire très attention et effectuer un test de grossesse (comme décrit ci-dessus) pour être mise sous HBPM au plus tôt après le début de la grossesse.

• Quand vous découvrez que vous êtes enceinte
  
  

  Enceinte, vous serez mise sous traitement HBPM le plus souvent sous les formes en deux injections par jour (une fois par jour c'est attrayant car deux fois moins d'injections mais dans certaines indications comme les prothèses valvulaires, cette pratique n'est pas autorisée !)

  Soit, vous serez maintenu sous cette HBPM pendant toute la durée de la grossesse, ce qui est la solution de sécurité.

  Soit, vous avez une telle hantise des injections qu'à la rigueur à partir du deuxième trimestre et jusqu'au milieu du troisième trimestre, vous pourrez être remise sous AVK mais il faudra repasser sous HBPM à partir du milieu du troisième trimestre jusqu'à la fin de la grossesse.

• L'accouchement
  
  

  Le péridural est tout à fait possible. Soit en remplaçant l'HBPM par la Calciparine®, soit en gérant l'HBPM : cela relèvera de la décision de l'obstétricien et de l'anesthésiste.

  Mais les déclenchements des accouchements sont évités chez une primipare avec un traitement anticoagulant à cause du risque accru de césarienne.

• Après l'accouchement
  
  

  Vous pourrez reprendre votre traitement AVK après une quinzaine de jour après l'accouchement.

• HBPM
  
  

  Si vous allaitez, l'HBPM ne présente aucun risque pour l'enfant.

• AVK
  
  

  Pour les AVK, la littérature médicale dispose de données pour dire que la Coumadine® ne passe pas dans le sang et qu'il est donc possible de la prendre en allaitant, en revanche il n'existe aucune donnée publiée, ni pour le Previscan®, ni pour le Sintrom®, donc ces deux molécules ne sont pas à associer avec l'allaitement.

La prise d'un traitement anticoagulant augmente les pertes menstruelles.

Il est de bonne pratique chez un patient sous AVK d'avoir, une à deux fois par an :

• une numération pour vérifier qu'il ne devient pas anémique,
• une ferritine pour vérifier qu'il ne perde pas de fer,
• une TSH pour évaluer la fonction thyroïdienne,
• pour les patients âgés de plus de 65 ans, un bilan hépatique au moins une fois par an si on prend du Préviscan.

Pour les femmes réglées, le rythme des numérations et de la ferritine passe à une fois par trimestre.

Les IVG (instrumentales comme médicamenteuses) ne sont pas pratiquées sous AVK mais avec un relais de l'AVK par une HPBM pour la période de l'IVG et une quinzaine de jour après.

Il est évidement nécessaire par la suite de mettre en place un moyen de contraception efficace.

Il n'y a pas d'influence de votre traitement sur le déclenchement de la ménopause.

Aucune donnée ne semble indiquer une influence des AVK sur l'ostéoporose, Les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, dont les indications ont été très réduites ces dernières années contiennent des oestrogènes et donc ne sont pas indiquées du fait des pathologies thrombotiques pour lesquelles le traitement AVK est indiqué.

Sa cause principale est un déficit en fer ou des dérèglements hormonaux en particulier thyroïdiens.

Si toutes ces causes sont éliminées et qu'on incrimine les AVK dont c'est une complication rare mais reconnue , les suppléments vitaminiques du groupe B (B1, B6) apportent une amélioration.