Fiches pratiques

• Adaptation des doses
  
  

  Votre médicament AVK est un anticoagulant qui fluidifie votre sang pour éviter qu'il ne coagule à l'intérieur de vos vaisseaux sanguins.

  Il vous protège contre la formation de caillots mais, d'un autre côté, il vous expose à des risques hémorragiques. L'un comme l'autre peuvent avoir de graves conséquences sur votre santé.

  L'adaptation de dose de votre médicament AVK doit, vous protéger au maximum de la formation de caillots, en limitant le plus possible les risques d'hémorragies.

• INR
  
  

  Pour mesurer la fluidité de votre sang, vous devez effectuer régulièrement une analyse de votre sang. Cette analyse va permettre de calculer un taux INR. Ce taux indique si votre sang est suffisamment, trop ou pas assez anticoagulé.

  Plus la valeur est élevée, plus votre sang est fluide et plus le temps qu'il lui faudra pour coaguler sera long. A l'inverse, moins la valeur de l'INR est haute et moins votre sang est fluidifié. Une personne qui ne prend pas de médicament AVK a une valeur d'INR à 1.

  Les techniques et les outils actuels, qui sont à la disposition des chirurgiens, leur permettent maintenant de maitriser normalement les saignements induits pour leur intervention même avec un INR qui n'est pas celui d'une personne sans traitement anticoagulant. Mais, cela n'est valable uniquement pour des valeurs d'INR raisonnables et cela dépend du type d'intervention à pratiquer, certaines étant à fort risque hémorragique.

• Zone thérapeutique - INR cible
  
  

  Votre médecin, en fonction de la cause de la mise sous AVK dispose de recommandations lui permettant de fixer une zone thérapeutique et un INR cible.

  Vous devez avoir un INR le plus proche possible de l'INR cible, mais si la valeur de l'INR est différente mais comprise dans la zone thérapeutique votre traitement sera considéré comme équilibré.

  Le risque de formation de caillot dépend de la pathologie à l'origine de votre traitement AVK, et plus il sera élevé et plus les valeurs de votre INR cible et de votre zone thérapeutique seront élevées.

  La valeur cible de l'INR est généralement de2.5 pour une zone thérapeutique de 2.0 à 3.0, mais pour les valves mécaniques elle peut être de 3.0 pour une zone thérapeutique de 2.5 à 3.5 ou de 3.75 avec une zone thérapeutique de 3.0 à 4,5 pour une valve mitrale. Cependant, il existe des motifs de modifier ces recommandations et seul le médecin, qui vous suit et qui vous connait, est capable d'en évaluer la nécessité.

Votre médecin a déterminé votre zone thérapeutique et votre INR cible. La première phase du traitement, appelée induction, consiste à trouver la dose d'AVK qui vous permettra d'atteindre cet objectif.

Chacun de nous, en fonction de multiples critères, ne réagit pas de la même façon pour une même dose d'AVK. Votre médecin doit trouver le dosage qui vous convient pour que votre INR se situe dans votre zone thérapeutique.

Pour cela, et pour ne pas vous mettre en danger de risques hémorragiques importants, le médicament AVK est introduit graduellement, toujours suivant des protocoles décrits dans des recommandations médicales.

Durant cette phase d'induction et jusqu'à un certain équilibre de votre INR, un autre médicament anticoagulant peut vous être administré. Cet anticoagulant, administré par injections (piqures) sous-cutanées, par son action rapide vous protège des risques thrombotiques pendant la période nécessaire pour que votre traitement AVK soit suffisamment protecteur. Ils agissent de façons différentes sur l'anticoagulation de votre sang et l'INR n'est pas modifié par ce médicament injectable.

Ces injections sont arrêtées dès que votre INR se situe dans sa zone thérapeutique deux fois de suite.

Durant cette phase, les contrôles sont très rapprochés et votre médecin peut être amené à modifier plusieurs fois le dosage de votre AVK. Certaines personnes sont hypersensibles aux AVK, c'est-à-dire, qu'avec un certain dosage de médicament, leur sang sera beaucoup plus fluide que le vôtre ne le serait pour ce même dosage. Sans ajustement de la dose, ils seraient en danger hémorragique. A l'inverse, vous pouvez avoir besoin d'un dosage plus important pour atteindre le même résultat.

Les AVK, comme beaucoup de médicaments, agissent progressivement, c'est-à-dire qu'il leur faut un certain temps pour atteindre leur pleine efficacité. A l'inverse, au bout d'un certain temps, ils sont éliminés par notre organisme et donc ne peuvent plus agir. On parle de demi-vie, c'est-à-dire du temps au bout duquel, la présence de votre médicament dans votre sang sera diminuée de moitié.

Pendant cette phase d'induction, tant que le dosage des AVK est modifié régulièrement, la valeur d'INR mesurée peut être égale à la valeur cible alors que la fluidité de notre sang est en train d'augmenter ou de diminuer. A cet instant notre objectif semble atteint alors que quelques heures plus tard, votre sang serait trop ou pas assez liquide. C'est pour cela que les contrôles d'INR seront effectués très régulièrement tant que vous n'avez pas obtenu plusieurs fois de suite une valeur d'INR proche de votre valeur cible.

Dans la phase d'induction, votre médecin a recherché et obtenu un dosage de votre médicament AVK qui vous correspond. Les doses de médicament AVK que vous prenez désormais, sont maintenant adaptées à la façon dont votre organisme réagit vis-à-vis de ces molécules.

Les AVK que vous prenez sont efficaces, c'est-à-dire que votre sang est suffisant fluide par rapport à votre pathologie. Le risque que votre sang forme des caillots est correctement couvert par le médicament AVK que vous prenez tous les jours. Les autres médicaments anticoagulants ne sont plus utiles.

Pendant la phase d'induction, les doses de votre médicament ont pu varier, votre médecin doit s'assurer maintenant que, sur une période plus longue, la dose d'AVK que vous prenez vous permet d'obtenir un INR proche de votre INR cible et que votre INR restera dans la zone thérapeutique.

Dans la phase d'induction, votre médecin a recherché et obtenu un dosage de votre médicament AVK qui vous correspond. Les doses de médicament AVK que vous prenez désormais, sont maintenant adaptées à la façon dont votre organisme réagit vis-à-vis de ces molécules.

Pendant la phase d'équilibration, les contrôles d'INR seront moins fréquents que quand on cherchait votre sensibilité aux AVK mais resteront encore rapprochés. Si votre médecin est amené à modifier votre dosage d'AVK, vous contrôlerez systématiquement votre INR quelques jours après la modification de dose, le temps que l'effet de celle-ci soit pleinement opérant et pour vérifier que cette correction ne soit ni trop grande ni trop faible.

Ce que votre médecin recherche, c'est un dosage de médicament qui fluidifie votre sang de la manière la plus stable possible. L'objectif n'est pas d'adapter votre prise d'AVK en permanence pour à chaque fois rattraper la valeur de l'INR cible mais bien de trouver le dosage de votre AVK qui fera que votre INR reste le plus possible proche de votre INR cible et soit, autant que faire se peut contenu dans la zone thérapeutique.

• INR dans la zone thérapeutique avec un dosage constant d'AVK
  
  

  Quand vous êtes dans une phase d'équilibre, c'est que le dosage du médicament AVK que vous prenez est bien adapté, pour que votre sang reste suffisamment fluide, pour vous protéger le mieux possible de la formation de caillots par rapport aux risques que vous en avez et pour que vous ne soyez pas exposé de façon anormale aux risques hémorragiques.

  La dose de médicament AVK que vous prenez quotidiennement ne varie pas et avec cette dose la fluidité de votre sang reste régulière, sans variation importante.

  Les contrôles de la coagulation du sang que vous effectuez régulièrement permettent de calculer un taux d'INR qui est l'indicateur la qualité de votre anticoagulation. La valeur que vous obtenez, est la plus part du temps proche de la valeur cible et reste au-dessus du minimum de la zone thérapeutique et en dessous de son maximum.

  Pour certains cette phase d'équilibre sera facilement atteinte mais pour d'autres elle le sera plus difficilement.

  Pour y parvenir votre médecin devra peut-être utiliser des stratégies plus complexes comme, par exemple, des prises de médicaments deux fois par jour, des dosages différents un jour sur deux ou un jour sur trois et même parfois des changements de molécules.

• Rythme des contrôles
  
  

  Pour votre sécurité, vous devez toujours effectuer ces contrôles d'INR régulièrement même si vous êtes dans cette phase d'équilibre depuis longtemps.

  Des mesures d'INR trop espacées ne vous garantissent pas que vous soyez dans une phase d'équilibre même si les valeurs d'INR mesurées sont toujours dans votre zone thérapeutique.

  Certains évènements doivent aussi vous amener à mesurer votre INR hors du rythme des routines de contrôle.

• Variabilité de l'INR
  
  

  Dans une période d'équilibre, des évènements peuvent venir modifier l'action des AVK, que ce soit des chocs émotionnels, une maladie même bénigne. L'efficacité des AVK est modifiée par de nombreux facteurs aussi variés que le fonctionnement du foie, l'alcool, le stress, les changements d'habitudes de vie ou par des modifications alimentaires et bien d'autres choses encore.

  Les autres médicaments sont à l'origine de la majorité des accidents avec les AVK. Ainsi, après chaque introduction, arrêt ou modification de dose d'un autre médicament, vous devez contrôler votre INR quatre jours après ce changement.

  Si l'efficacité de votre anticoagulation a été modifiée par un tel évènement, votre médecin appréciera si cette variation est passagère ou dangereuse, il pourra décider en connaissance de cause, de modifier ou pas votre posologie ou programmer un nouveau contrôle à une date plus rapprochée.

  L'objectif est de préserver votre sécurité en maintenant votre protection contre la formation de caillot sans vous exposer à un risque hémorragique trop important tout en évitant de perturber votre phase d'équilibre.

• INR hors de la zone thérapeutique ou instable
  
  

  Vous êtes en phase de déséquilibre si votre INR se situe en dehors des limites de votre zone thérapeutique ou qu'il ne reste pas de façon suffisamment stable à l'intérieure de ces limites.

  Le dosage de votre AVK n'est plus adapté pour votre sécurité, au moins provisoirement, et votre médecin va décider s'il doit modifier votre posologie, soit pour rechercher une nouvelle phase d'équilibre, soit pour vous protéger d'un danger immédiat pour votre santé.

• Garder votre protection contre les risques thrombotiques
  
  

  Si la mesure de votre INR est trop faible, les AVK ne remplissent plus leur fonction qui est de vous protéger de la formation de caillots dans votre sang et de leurs conséquences.

  On considère qu'un INR ne doit jamais être inférieur à 1.7 pour une la plus part des pathologies et à 2.0 ou 2.5 pour des porteurs de valve mécanique. En dessous de ces valeurs, les risques de thromboses deviennent très importants et la formation d'un caillot, qui peut avoir débutée pendant cet épisode, ne sera pas toujours résorbée par le rétablissement d'une anticoagulation correcte.Ces épisodes peuvent être responsable d' un accident thrombotique malgré un INR repositionné dans la zone thérapeutique.

  Si votre INR est en dessous de la limite inférieure de votre zone thérapeutique, votre médecin augmentera votre dose d'AVK à prendre pour vous sortir de cette zone de danger immédiat ou programmera un contrôle d'INR très rapproché.

  Si votre dose d'AVK est modifiée, un nouveau contrôle d'INR sera effectué quatre à cinq jours après cette modification pour connaitre son effet.

• Ne pas vous mettre en risque hémorragique élevé
  
  

  Si la mesure de votre INR est trop élevée vous pouvez être en risque hémorragique important.

  Les saignements externes (coupure, blessure, traumatisme, etc.) seront plus difficile à arrêter (votre sang aura du mal à coaguler) et si vous n'arrivez pas à empêcher le sang de continuer à couler une hospitalisation pourra être nécessaire.

  Les hémorragies importantes doivent être prises en charge très rapidement.

  Les saignements peuvent aussi être internes et donc difficilement visibles. Vous devez apprendre à en repérer les signes qui pourront vous alerter d'un surdosage d'AVK avant même le contrôle INR. Ces saignements internes sont aussi dangereux, ils peuvent amener une fatigue inhabituelle, des anémies ou une hémorragie cérébrale dont les conséquences peuvent être extrêmement sérieuses.

  Si votre INR est supérieur à la limite de votre zone thérapeutique, votre médecin sera amené à diminuer votre dose d'AVK, à vous faire sauter une prise ou à vous faire effectuer un nouveau contrôle très rapidement.

  Pour des valeurs très élevées (supérieures à 6), votre médecin dispose de recommandations médicales lui permettant de réagir en fonction de la valeur de l'INR, de votre pathologie et de votre historique avec les AVK. Dans certains cas, il peut vous être prescrit de la vitamine K (antidote de votre médicament AVK) ou d'autre moyen pour rétablir en urgence une coagulation de votre sang qui ne sera plus aussi dangereuse.

  Dans tous les cas, si vous avez un résultat d'INR en dehors de votre zone thérapeutique ou si vous observez des signes qui vous laissent penser à un déséquilibre de votre traitement AVK, vous devez en informer votre rapidement médecin pour, qu'au minimum, il vous indique ce que vous devez faire pour votre prochaine prise de médicament.

  Pour des valeurs d'INR supérieures à 6, il devient nécessaire de réagir très rapidement. En l'absence d'une réponse de votre médecin et pour des valeurs très élevées, n'hésitez pas à appeler les urgences ou un centre de recours AVK pour qu'ils vous indiquent la conduite à tenir.

• Nécessité d'une coagulation normale pour certaines interventions chirurgicales
  
  

  Dans certaines situations, principalement les interventions chirurgicales, les chirurgiens doivent ouvrir votre enveloppe corporelle, votre peau, pour atteindre des organes sur lesquels ils doivent intervenir. En faisant cela, ils provoquent des saignements qui normalement sont contrôlés par des techniques appropriées.

  Votre traitement AVK rend le contrôle de ces saignements plus difficile. En fonction des zones opérées, des techniques d'hémostase possibles et d'autres critères le chirurgien déterminera s'il est possible de vous opérer sans interrompre votre traitement ou non. S'il est jugé nécessaire d'interrompre votre traitement, un relais héparine sera certainement mis en place.

• Relais avec un anticoagulant à demi-vie très courte
  
  

  Le relais est un protocole qui permet d'arrêter votre AVK mais de maintenir une fluidité de votre sang par un autre anticoagulant à demi-vie très courte.

  Quand vous prenez une quantité de médicament anticoagulant, cette quantité va agir sur votre coagulation pendant un certain temps avant d'être éliminée par votre organisme. On parle de demi-vie, qui est la durée nécessaire pour que la quantité d'AVK soit réduite de moitié dans votre corps. Il faut 6 à 7 demi-vies pour que l'effet d'une molécule soit totalement nul.

  Les anticoagulants utilisés pour le protocole de relais (souvent les héparines) ont des demi-vies beaucoup plus courtes que vos AVK habituels. Ils sont généralement injectés par piqures sous-cutanées deux fois par jour. Ils ne seront arrêtés que quelques heures avant l'intervention et ils seront repris très rapidement après. Le temps pendant lequel vous n'êtes plus protégés contre la formation de caillot est réduit au strict minimum nécessaire au déroulement de l'intervention.

• Réintroduction de votre AVK
  
  

  Le plus tôt possible après l'intervention, quand le chirurgien le jugera, ces anticoagulants seront rétablis et vos AVK réintroduits. Le relais durera jusqu'à ce que votre INR atteigne sa zone cible.

  Les effets de ces autres anticoagulants sur l'INR ne se cumulent pas avec vos AVK parce qu'ils agissent de façon différente sur la coagulation.

  L'objectif est de rétablir votre phase d'équilibre le plus rapidement possible.

• Les risques des relais
  
  

  Les relais sont des procédures connues des médecins, des protocoles sont respectés pour assurer votre sécurité maximale. Toutefois, par rapport à votre traitement AVK normal, cette procédure de relais comporte des risques supplémentaires.

  Les progrès effectués dans la maitrise des saignements même pendant des interventions permettent dans de plus nombreux cas de ne pas interrompre un traitement AVK maitrisé, pourtant, certaines interventions sont impossibles à réaliser dans de telles conditions.

  Les décisions que prendront vos médecins dépendront de la nature de l'intervention et seront celles qui vous assurent la sécurité la plus grande pour votre cas personnel.

  Pour toutes les sortes d'intervention, des recommandations médicales indiquent aux médecins les protocoles à respecter pour établir ou non un relais avec ces autres anticoagulants.

• Urgence absolue - antidote
  
  

  Avec les AVK, en cas d'urgence vitale, accidents ou interventions vitales non programmées, les médecins disposent d'un antidote, la vitamine K, et d'autres techniques pour rétablir très rapidement une coagulation qui leur permettra de pratiquer les gestes qui vous sauveront.

• Signaler votre traitement
  
  

  Que ce soit pour une urgence ou pour une intervention programmée, il faut donc que les médecins qui s'occupent de vous connaissent l'existence de votre traitement AVK.

  Vous devez le signalez aux médecins, aux infirmières quand vous programmez une intervention ou si vous êtes conscient après un accident, mais dans le cas contraire, vous devez avoir sur vous en permanence quelque chose qui signale votre traitement (carte de traitement AVK, carnet d'anticoagulant, médaillon) et vous devez apprendre à vos proches à le signaler pour vous dans ces circonstances.

La majorité des traitements AVK sont des traitements dits « au long cours », ce qui veut dire que le traitement devra être pris pendant toute la vie du patient.

Dans d'autre cas, les durées des traitements AVK seront limités dans le temps parceque le risque de formation de caillots était lié à un évènement qui a disparu.