Fiches pratiques

• L'INR , c'est la mesure du degré d'anticoagulation.
  
  

  Quand l'INR est entre 2 et 3, votre sang coagule 2 à 3 fois plus lentement qu'une personne sans anticoagulant, mais il finit par coaguler.

  Quand l'INR est à 10, le sang coagule dix fois plus lentement c'est-à-dire qu'il ne coagule pratiquement plus.

  Pour un INR en dessous de 2, votre sang coagule pratiquement normalement, donc vous n'êtes pas protégé contre le risque thrombotique.

Quand l'INR est dans votre zone thérapeutique, vous êtes au mieux protégé contre votre risque thrombotique et votre risque hémorragique n'est que modérément augmenté.

Les médecins qui vous ont prescrit votre traitement vous ont fixé un INR cible (qui est la valeur optimale d'INR pour vous protéger des risques de formation de caillot dus à votre pathologie).

Mais la mesure de votre INR va inévitablement variée par rapport à différents facteurs, c'est pour cette raison que votre médecin vous a aussi fixé une zone thérapeutique. Cette zone thérapeutique est une zone dans laquelle votre mesure d'INR peut fluctuer tout en vous protégeant de votre risque de formation de caillot et sans vous exposer à un risque hémorragique trop important.

Les modifications de votre traitement n'entrainent pas une modification instantanée de l'INR, qui varie relativement peu entre deux prises médicamenteuses.

C'est la raison pour laquelle l'INR mesuré sera le même dans les heures qui précèdent ou celles qui suivent la prise médicamenteuse.

Pour cette raison, un contrôle d'INR ne doit venir que quelques jours après un changement de dose ou après une modification d'un médicament autre que votre AVK.

Le meilleur compromis est de faire un contrôle une à deux fois par semaine pendant les périodes de déséquilibre et toutes les trois à quatre semaines durant les périodes d'équilibre.

En tenant compte de tout ce qui peut influencer sur l'INR, on ne peut pas être sûr que l'INR ne va pas modérément fluctuer, même dans une période durant laquelle on a l'impression de ne rien changer.

D'où la nécessité de maintenir les contrôles réguliers d'INR même en période de stabilité et de d'augmenter ces contrôles en période d'instabilité, maladie intercurrentes (par exemple une infection obligeant à un traitement anti biotique), prise médicamenteuse (par exemple tout nouveau médicament ou tout arrêt d'un médicament ancien), modifications alimentaires majeures (par exemple un régime amaigrissant, ..)

Un traitement AVK efficace et plus sûr, ce n'est pas seulement prendre régulièrement ses comprimés mais c'est aussi de s'assurer que l'INR est le plus proche que possible de votre valeur cible et qu'en tout cas il ne sort pas de votre zone thérapeutique. En effet, c'est sur l'INR que s'adaptent les doses d'AVK et que l'on objective les moments où il faut changer le traitement.

La valeur cible d'INR, c'est comme le cap d'un paquebot, on le maintient au mieux en évitant les coups de barres brutaux et fréquents. Les petites variations à l'intérieur de la zone thérapeutique sont inévitables et ne changent pas le cap du bateau.

Un chemin trop sinueux sera beaucoup plus long et risque de faire heurter des écueils.

De la même façon la qualité de votre traitement se mesurera par la proportion de temps passé dans la zone thérapeutique d'INR et de l'absence d'échappements majeurs.

Pour garder un cap, on se fie à un compas (ou une boussole), c'est la mesure de l'INR.

La survenue d'un évènement inattendu doit faire précipiter la pratique d'un contrôle d'INR par rapport à la date programmée. Par exemple, une fièvre ou un saignement de nez, doit vous amener à contrôler rapidement votre INR.

Les autres médicaments peuvent avoir une influence sur votre anti coagulation. La majorité des accidents sous AVK sont provoqués par d'autres médicaments.

Que ce soit la prise d'un nouveau médicament, le changement du dosage d'un médicament ou l'arrêt d'un médicament, tous ces évènements peuvent modifier votre coagulation.

Pour cette raison, à l'occasion de ces évènements, vous devez contrôlez votre INR (4 à 5 jours après) même si vous étiez en période d'équilibre.

• Votre laboratoire habituel
  
  

  Les laboratoires ont des appareils et des réactifs différents : même normalisé, l'INR n'est pas insensible à ces différences. Il est donc préférable que vous vous adressiez à votre laboratoire habituel où ces risques de variabilité seront minimisés.

  De plus, la qualité du prélèvement du sang, de son acheminement au laboratoire et de sa conservation avant l'analyse peut affecter sa coagulation et donc le résultat de l'INR. Privilégiez, si possible, un prélèvement au laboratoire par rapport à un prélèvement à domicile, cela limite les risques d'interférence liés à l'acheminement.

  La majorité des incohérences de mesures proviennent de la mauvaise qualité du prélèvement et des erreurs humaines et moins souvent de la mesure en tant que telle.

• Des conditions de prélèvement strictes
  
  

  Les conditions de prélèvements doivent être extrêmement rigoureuses pour limiter au maximum ces incohérences pré analytiques, la veine choisie doit donner un débit important de sang : de choisir une petite veine difficilement piquable et sans débit donne du sang mais impropre en quantité et en qualité pour faire une mesure fiable d'INR. C'est un fort argument pour privilégier un prélèvement capillaire chez les patients qui ont un système veineux inadapté.

  Le prélèvement se fait au mieux avec un garrot peu serré laissé en place un minimum de temps avant la ponction veineuse.

  Lors d'un prélèvement multiple, l'ordre des tubes est important, normalement le tube de l'INR n'est pas le premier tube prélevé mais le deuxième. Si on ne prélève qu'un tube pour l'INR, on devrait normalement prélever un tube de purge de 2 ml à jeter, avant le tube pour l'INR.

  Le remplissage du tube doit être rigoureux en volume pour respecter le rapport entre le volume d'anticoagulant qui est dans le tube et le volume de sang qui y est ajouté. L'agitation du tube pour mélanger le sang avec l'anticoagulant doit être immédiate et pratiquée par deux ou trois retournement lents.

• Des délais d'analyse les plus courts possible
  
  

  Le tube doit être centrifugé le plus rapidement possible, le délai entre le prélèvement et la centrifugation ne doit dépasser quatre heures.

  L'échantillon prélevé doit rester à température ambiante, jamais réfrigéré et à l'abri des chaleurs élevées (inférieures à 30°)

  Les conditions de transport doivent aussi respecter toutes les règles énoncées ci-dessus et en particulier l'agitation, le délai et la température en plus de la règlementation de sécurité pour les transports de sang.

  Tous les laboratoires ne maitrisent pas encore l'ensemble des difficultés pré-analytiques et analytiques, mais en ce moment une procédure de certification nationale des laboratoires d'analyses médicales est en cours et devrait amoindrir le risque de résultats incohérents.

  Le prélèvement à domicile par une infirmière, rend difficile l'application rigoureuse de toutes les règles pré-analytiques. Cette solution doit être l'exception et ne doit pas être la règle.

• Instantanée et fiable
  
  

  On peut comprendre que la mesure de l'INR sur sang capillaire, avec une réalisation instantanée de l'analyse, avec les appareils modernes d'auto-calibration et de contrôle de qualité, donne des résultats potentiellement plus fiables que les mesures sur les grands automates lorsque les conditions pré-analytiques sont mal respectées.

  De plus, cette technique de prélèvement, s'applique pratiquement à tous les patients alors que l'on a vu que le prélèvement veineux ne s'adaptait qu'aux patients dont le réseau veineux est facilement accessible.

• Usage partagé
  
  

  Ce type de prélèvement capillaire, sur des appareils d'usage partagé, est la règle d'utilisation pour l'adaptation de l'INR dans certains pays développés (comme l'Espagne) non seulement dans les structures d'analyses médicales mais aussi dans certaines structures ou un pourcentage important d'usagers sont anticoagulés comme les maisons de retraite médicalisées.

• Usage individuel
  
  

  L'auto-mesure associe le bénéfice du prélèvement capillaire à la souplesse de pouvoir réaliser le prélèvement n'importe quand et n'importe où en fonction des besoins et des contraintes moyennant une formation-éducation des patients à la réalisation de l'analyse et au maniement de l'appareil.

L'autocontrôle consiste à ce que le patient décide lui-même de l'adaptation de son traitement en fonction de l'INR qu'il a mesuré. Donc, en plus de la formation nécessaire à l'utilisation de la machine, il faut que le patient soit éduqué à sa pathologie et à son traitement.

L'autocontrôle associe le bénéfice de l'auto-mesure avec celui de l'éducation nécessaire pour complètement comprendre son traitement. L'auto adaptation est immédiate et donc permet d'échapper aux contraintes de l'accessibilité relative des médecins impliqués.

Le contrôle d'INR est habituellement fait le matin, le changement de dose le soir.

Pour laisser le temps dans la journée de communiquer le résultat de l'INR au décideur de l'adaptation, il faut donc que le transfert d'information du laboratoire qui réalise l'analyse au décideur, et du décideur au patient soit organisé de façon fiable et rapide.

Il y a une zone thérapeutique qui est définie pour votre traitement, le plus souvent de 2 à 3, qui demande une adaptation de votre dose d'AVK le soir du contrôle d'INR, et il y a une zone de danger si vous n'êtes pas suffisamment coagulé avec le risque de thrombose ou si vous êtes beaucoup trop anticoagulé avec un risque d'hémorragie.

Se trouver dans ces zones de danger demande une prise en charge rapide et spécifique allant au-delà de l'adaptation de dose.

La zone de danger du coté thrombotique dépend de l'indication du traitement anticoagulant (‹1,5 pour un valvulaire), la zone de danger du coté hémorragique dépend des particularités du patient et en particulier de son âge (›7 pour un patient de plus de 85 ans).

La connaissance de la zone de danger doit accélérer les communications des résultats et les réactions de prise en charge. Ces réactions de prise en charge peuvent aller plus loin qu'une simple adaptation de dose comme la prescription de vitamine K, comme la prescription d'héparine de bas poids moléculaire ou encore l'hospitalisation.

L'INR doit être le plus proche possible de la valeur cible et ne doit pas sortir de la zone thérapeutique. Le respect de ces règles permet d'optimiser le bénéfice du traitement en améliorant son efficacité et en diminuant son risque hémorragique.

Comme déjà expliqué plus haut, cette qualité de l'anticoagulation est obtenue en évitant les changements trop précoces et trop brutaux de dose.

Le délai préconisé de quatre semaines entre deux contrôles successifs pour un patient particulièrement bien stable est un minimum requis car même ce patient stable n'est pas à l'abri de variations inattendues.

Le TTR (Time in Therapeutic Range) est un calcul mathématique du temps, calculé en pourcentage, où l'INR est dans la zone thérapeutique. Les centres qui surveillent particulièrement efficacement les traitements anticoagulants de leurs patients (pays scandinaves) réussissent à avoir régulièrement des TTR supérieurs à 85%. Le TTR moyen en France est aux alentours ou inférieur à 60%.

Le TTR est le marqueur reconnu de la mesure de la stabilité de l'INR, donc, comme pour la stabilité de l'INR plus le TTR est élevé meilleure est l'efficacité du traitement (prévention des complications ischémiques) et plus faible est l'incidence des complications hémorragiques.

On vous propose une application pour calculer le TTR de votre traitement qui vous donnera une indication sur la qualité de votre traitement.